::: 홍석호내과의원 :::


신 청 일 :	2006-11-23	신청자 :	김수미
상 담 의 :	홍석호

제 목	월요일진료받고온환자입니다.

상 담 의	홍석호

상담내용	월요일 저희 아버지께서(김형수) 간경화진단을 받고 왔습니다. 배에 복수가 많이 찼으나 입원할 여건이 못되서 약만 처방받고 왔는데 이틀동안은 좀 배가 가라앉는것 같더니 오늘 다시 배가 더 부풀고 힘들어졌습니다. 왜그러는지 궁금해서요. 답변부탁드립니다.


답 변 일	2006-11-27 오후 12:05:14	상담의(과)	홍석호

제 목	안녕하세요

답변내용	종합병원에 가셨다고 들었습니다. 환자분은 상당히 진행된 간경화 상태입니다. 복수와 식도 정맥류(1-2기)까지 생겼기 때문에 초기 간경화는 아닙니다. 이뇨제를 처방했으나 호전안되면 알부민을 투여하면서 바늘을 꼽아서 빼거나 이뇨제를 증량하는 등의 조치를 해야합니다. 종합병원에서 더 자세한 평가를 받아보시면서 대증적 치료를 받으신후 퇴원하시는 것이 좋으리라 생각됩니다. 간질환에 대하여 병원에 알리지 않고 그 어떤 민간요법(한약~녹즙)도 하시면 안됩니다. 간성 혼수가 오지 않도록 듀파락이라는 물약으로 변비를 예방 치료 하셔야 됩니다. 복막염 증상(열이 나고, 배를 누를 때 아프고 뗄 때도 아픈)이 있으시거나, 공격적이 되면서 정신이 맑지 않은 간성 혼수의 장후가 보이거나 토혈을 하거나 검은 혈변을 보는 등의 합병증이 생길 때는 응급실로 모시고 가셔야 합니다. 간경변은 간암의 전구질환도 되므로 3-4개월 마다 초음파 및 혈액검사를 하게 되어 있습니다. 다른 문의 사항이 있으시면 내원하셔서 상의 하시도록 하시지요. 간경변 전반에 대하여 설명하긴 너무 길어 복수에 관한 설명을 간단히 알려 드리겠습니다. 진행된 간경변증 환자에게는 원인과 관계없이 많은 합병증들이 나타날 수 있습니다. 복수는 간경변증 환자에서 가장 흔히 나타나는 합병증입니다. 복수란 복강 내에 수분이 고여 있는 것을 의미하는데 소변으로의 염분 배출이 저하되어 발생하게 됩니다. 복수는 간경변증 환자에게 가장 흔하게 나타나지만 악성종양, 결핵성 복막염, 신장 질환이나 울혈성 심부전 등 간질환 외의 다른 여러가지 질환에 의해서도 발생할 수 있습니다. 정의 복수란 복강 내에 비정상적으로 장액성 액체가 축적된 상태를 말합니다. 증상 환자는 대개 허리둘레 치수가 증가하여 알게 되며 주로 옆구리쪽의 팽만이 심하게 나타납니다. 복부팽만이 점차 증가하면 호흡곤란을 느낄 수도 있습니다. 환자는 안색이 좋지 않고 탈수되어 있는 경우가 많으며 복압 상승으로 인해 배꼽부위의 탈장(Umbilical hernia)이나 대퇴부 탈장(Femoral hernia), 예전의 수술 부위를 통한 탈장이 잘 발생하며 고환부 부종(Scrotal edema)도 흔하게 나타납니다. 또한 복수에 의해 이차적으로 늑막액, 사지 부종, 경정맥 확장 등이 생길 수 있습니다. 복수는 갑자기 발생할 수도 있고 몇 개월에 걸쳐 천천히 발생할 수도 있습니다. 보통 천천히 발생한 경우 예후가 더 나쁜데 이는 제거할 수 있는 악화인자와 관련되어 있지 않기 때문입니다. 원인,병태 생리 복수의 축적은 체내 수분 및 염분의 과다 상태를 나타내는 것으로 무엇이 처음 이런 상태를 유도하는 것인가는 밝혀져 있지 않습니다. 하지만 복수의 축적에는 여러 가지 인자들이 관여하는 것으로 생각됩니다. 우선 복수를 동반한 간경변증 환자의 경우 교감신경계의 신경자극전도가 증가되어 있습니다. 이런 교감신경계의 항진은 우리 몸에서 염분을 축적시키는 호르몬 분비를 촉진시켜 체내 염분 축적이 일어납니다. 간경변증에서의 문맥 고혈압(portal hypertension)도 내장의 모세혈관 내 압력을 증가시킴으로써 복강으로 수분이 축적되게 하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 저알부민혈증과 혈장 삼투압 감소는 혈장으로부터 복강으로의 수분이동을 초래합니다. 신장 또한 복수 형성에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있는데, 복수가 있는 환자는 정상적인 방법으로 수분을 배설하지 못하고 복수 환자의 신장에서는 염분 재흡수가 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 진단 우선 환자는 배가 불러오고 소변양이 줄고 복부 팽만감이 느껴지는 것으로 알 수 있습니다. 진찰상 복부 타진시 옆구리 쪽에 탁음이 나타나는 것이 가장 초기의 증후이며 복수가 2ℓ정도 고이면 나타나게 됩니다. 또한 복부 진찰에서 옆구리가 불룩하게 나오거나 이동탁음(shifting dullness,환자가 천장을 보고 누워 있을 때와 옆으로 누워 있을 때 타진 소리가 달라지는 것)이 보이면 진단할 수 있습니다. 복부초음파 검사를 통해 더 적은 양의 복수도 찾아낼 수 있으며, 이학적 검사상 복수의 존재 유무가 확실하지 않거나 최근에 발생한 복수 원인이 확실하지 않은 경우에는 반드시 초음파 검사를 시행해 보아야 합니다. 복수천자(주사기로 배를 찔러서 복강 내의 복수를 뽑아내는 검사)를 해 보면 복수는 맑은 녹색 또는 지푸라기 색을 띱니다. 복수의 생화학적 검사를 해보면 간경변증으로 인한 복수의 경우 단백질 양이 복수 100ml당 1~2g을 넘지 않는 것이 보통입니다. 경과,예후 간경변증 환자에서 복수가 발생한 경우 대개 예후가 나쁩니다. 일단 복수가 차기 시작하면 간경변증 환자의 2년 생존율은 50% 내외입니다. 복수가 갑자기 찬 경우가 천천히 찬 경우보다 예후가 더 좋으며 특히 위장관 출혈 등 유발인자가 밝혀진 경우 예후가 더 좋습니다. 합병증 복수의 세균 감염에 의한 특발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis)이 발생할 수 있으며 복수를 가지고 있는 간경변증 환자의 8% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 환자의 90%가 단일 균주에 의한 감염으로 원인균은 장(Intestine)에서 기원한 것으로 알려져 있습니다. 증상으로는 발열, 복부의 국소적 동통 및 압통, 혈중 백혈구의 증가를 보일 수 있습니다. 이 경우 복수를 뽑아 검사해 보면 백혈구 수가 복수 1㎣당 500개 이상이며 이중 다형핵백혈구(Polymorph)가 250개 이상으로 증가되어 있으며 세균배양검사에서 양성을 보입니다. 치료로는 비경구 항생제(3세대 세팔로스포린) 치료가 효과적이며 복막염에 대한 예방을 위해서는 2~3주간 경구 항생제(Norfloxacin)를 투여합니다. 복막염 환자의 50%는 병원 입원 중 사망하며, 생존자의 69%가 1년 내 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그 밖의 합병증으로 복수가 횡경막 결손을 통해 흉막강으로 이동해 늑막액이 발생할 수 있으며 복수의 치료를 위한 이뇨제로 인해 혈중 전해질 불균형이나 탈수 등이 생길 수 있습니다. 또한 앞서 언급한 각종 탈장이 발생할 수 있습니다. 치료 최근에 처음 발생했거나 악화된 경우 자세한 진찰 및 검사를 통해 악화 인자를 찾아내 제거해 주어야 합니다. 악화 인자로는 과도한 염분 섭취, 감염, 간질환의 악화, 문맥(Portal vein) 혈전증 및 간암의 발생 등이 있습니다. 복수에 대해 처음 검사하거나 복수를 동반한 간경변증 환자에서 임상적 악화가 있으면 반드시 복수 천자를 시행해 보아야 하며 감염, 악성 질환이나 다른 복수의 원인이나 합병증이 있는지 확인해야 합니다. 복수는 체내에 염분이 축적되어 발생되므로 염분 섭취의 제한이 치료에 가장 중요합니다. 하루 식사에 염분을 5g 정도로 제한하는 것이 적당하며 수분섭취의 제한은 특별한 경우를 제외하고는 반드시 필요치 않습니다. 식사를 통한 염분의 섭취를 줄이는 것이 가장 중요합니다. 저염식이의 요령은 다음과 같습니다. 1. 음식을 요리할 때 소금을 넣지 말고 식탁 위에도 소금을 놓아두지 마십시오. 2. 빵이나 크래커, 버터, 마가린을 살 때는 염분이 거의 들어가지 않은 것을 선택하십시오. 3. 레몬 주스, 양파, 식초, 마늘, 저염 토마토 캐첩, 저염 마요네즈, 후추나 겨자 등을 이용하면 소금이 안 들어 있는 음식도 맛있게 만들 수 있을 것입니다. 4. 파이나 비스켓, 크래커, 케이크 등 베이킹파우더나 베이킹소다가 들어 있는 음식은 피하십시오. 5. 피클, 올리브, 햄, 베이컨, 굴, 조개, 생선이나 육류 통조림, 연어, 소시지, 치즈 및 아이스크림은 먹지 마십시오. 6. 가염된 캔 음식은 먹지 마십시오. 과일 통조림은 신선한 과일 대신 먹어도 좋습니다. 7. 우유를 하루에 250ml 이상 먹지 마십시오. 8. 신선하고 집에서 조리한 과일이나 야채를 드십시오. 만약 염분 제한만으로 충분한 이뇨와 체중 감소가 나타나지 않으면 이뇨제를 사용하게 됩니다. 가장 흔히 사용되는 이뇨제는 스파이로노락톤이라는 약제와 프로세마이드라는 약제입니다. 일부 환자의 경우 이뇨제를 최고 용량까지 사용해도 이뇨가 일어나지 않을 수 있습니다. 복수가 심해서 입원을 해야 하는 환자의 경우에는 대량 복수천자(치료를 위해 4~5ℓ의 복수를 한번에 뽑아 주는 것))가 효과적일 수 있습니다. 말기 간경변증 환자의 일부에서는 복수천자 후 다시 빠르게 복수가 차오르거나 치료에 반응하지 않는 난치성 복수(Refractory ascites)를 보일 수 있습니다. 이런 경우에도 대량 복수천자를 반복 시행하는 방법이 이용됩니다. 예방법 간경변증에서 복수를 예방할 수 있는 특별한 방법은 없습니다. 복수란 진행된 간경변증 환자에게 나타나는 합병증이므로 간경변증이 진행하는 것을 예방하는 것이 중요하나 이 또한 쉽지 않습니다. 이럴땐 의사에게 1. 갑자기 또는 점차적으로 허리둘레가 증가하거나 소변 양이 감소할 때 2. 치료에 반응을 잘 하던 복수가 갑자기 조절되지 않을 때 3. 복수가 있는 환자에게 복통, 발열 등이 나타날 때